腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2018修訂版）
中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會腎性貧血診斷和治療共識專家組
近年來，國內(nèi)外有關(guān)腎性貧血的流行病學(xué)資料與治療方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多。為了適應(yīng)我國臨床診療的發(fā)展變化，規(guī)范腎性貧血管理，很有必要根據(jù)我國情況，借鑒國際指南，對慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）腎性貧血的臨床診斷和治療專家共識進(jìn)行更新。為此，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會腎性貧血診斷與治療共識專家組于2017年初啟動了共識修訂工作，旨在為我國CKD患者腎性貧血的規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性建議。
一、證據(jù)來源
本共識使用關(guān)鍵詞系統(tǒng)檢索當(dāng)前有關(guān)腎性貧血的相關(guān)研究證據(jù)。檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索時間從2014年1月1日至2017年3月底。診療部分內(nèi)容首選指南和系統(tǒng)評價，次選隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT），若RCT缺乏，則以觀察性研究和綜述補(bǔ)充。
1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入所有與腎性貧血相關(guān)的研究，包括指南、系統(tǒng)評價、觀察性研究及綜述等，以作為支撐推薦意見的證據(jù)或提供參考的背景材料。未納入摘要及非中英文發(fā)表的研究資料。
2.方法學(xué)質(zhì)量評價：對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中對指南使用AGREEⅡ工具，對系統(tǒng)評價使用AMSTAR工具，對RCT使用CochraneRiskofBias工具，對觀察性研究使用對應(yīng)的方法學(xué)質(zhì)量評價工具。
二、中國腎性貧血的流行病學(xué)狀況與診療現(xiàn)狀
CKD已經(jīng)成為我國的一個重要公共健康問題，而貧血是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一。隨著腎功能減退，貧血的發(fā)生率逐漸升高，貧血的程度逐步加重。中國CKD患病率約占成年人群的10.8%（1.2億人），其中50%以上患者合并貧血[1]；約有一半的新透析患者在透析前未進(jìn)行貧血糾正，且已接受治療的另一半患者也存在達(dá)標(biāo)率低和依從性差的問題。
非透析（ND）、腹膜透析（PD）及血液透析（HD）CKD患者的貧血發(fā)病率與診療情況有所不同，詳述如下。
?。ㄒ唬┓峭肝雎阅I臟病患者的貧血流行病學(xué)資料
2016年發(fā)表的上海地區(qū)ND?CKD橫斷面調(diào)查調(diào)查了2420例患者，結(jié)果顯示ND?CKD患者的貧血患病率為51.5%，女性占48.7%，男性占51.3%；且隨著腎功能損害的進(jìn)展，貧血發(fā)生率逐漸增加，CKD3期就已達(dá)到51.1%，CKD5期可高達(dá)90.2%[2]。此外，該項研究還發(fā)現(xiàn)，ND?CKD患者中最常見的基礎(chǔ)疾病是慢性腎小球腎炎（占57.26%），然后是高血壓腎損害（占13.69%）和糖尿病腎?。ㄕ?3.34%），提示這三大基礎(chǔ)疾病與CKD貧血存在較強(qiáng)相關(guān)性，患者就診時應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢查[2]。
（二）腹膜透析慢性腎臟病患者的貧血流行病學(xué)資料2012年對我國6個城市9個大型透析中心透析患者的調(diào)查結(jié)果顯示，在613例PD?CKD患者中，貧血發(fā)生率為53.5%，其中血紅蛋白（Hb）低于90g/L的患者占18.4%；Hb在90～110g/L的患者占35.1%[3]。
由于PD患者不存在靜脈通路失血問題，臨床對其貧血的關(guān)注度常不及HD患者，但是上述數(shù)據(jù)提示，PD?CKD患者的貧血問題同樣不容小覷。
?。ㄈ┭和肝雎阅I臟病患者的貧血流行病學(xué)資料2012年對我國6個城市9個大型透析中心透析患者的調(diào)查結(jié)果顯示，在1755例HD?CKD患者中，貧血發(fā)生率為61.2%，其中Hb低于90g/L的患者占22.9%，Hb在90～110g/L的患者占38.3%[3]。
2016年發(fā)表的中國透析結(jié)局與實踐模式研究（DOPPS）報告顯示，在日本及北美國家DOPPS人群中，Hb＜90g/L的HD?CKD患者比例為10%，而我國卻高達(dá)21%，其中婦女、青少年及新HD?CKD患者比例較大[4]。
上述ND?CKD、PD?CKD及HD?CKD患者的貧血發(fā)生率數(shù)據(jù)表明，CKD患者共同面臨著貧血的問題。
（四）貧血的危害
貧血將降低患者生活質(zhì)量，增加心血管疾病及死亡風(fēng)險。貧血患者氧分壓降低，致心臟負(fù)荷增加，呈現(xiàn)高輸出狀態(tài)，久之將導(dǎo)致左心室肥大，乃至全心擴(kuò)大和心力衰竭，增加患者病死率[5]；文獻(xiàn)報道，Hb每下降5g/L是左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)增加的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。
心血管疾病是CKD患者最主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[7]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)貧血是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素。Hb每增加10g/L，發(fā)生心血管事件的相對危險度下降約17%[8]。
貧血導(dǎo)致的心血管疾病風(fēng)險還與CKD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。一項針對439例CKD3期患者為期3年的前瞻性多中心流行病學(xué)研究顯示，與無貧血的CKD3期患者相比，貧血患者心血管事件發(fā)生率高（16%比7%），腎小球濾過率（GFR）下降速度快[6.8比1.6ml·min-1·(1.73m2)-1·(3年)-1]，進(jìn)展到CKD4、5期時間短（18個月比28個月），且住院率（31%比16%）及死亡率（10.0%比6.6%）高[9]。
因此，在CKD早期就重視貧血的診斷和治療，對降低心血管并發(fā)癥及死亡率均有重要意義。
?。ㄎ澹〤KD貧血的治療現(xiàn)狀
ND?CKD患者貧血的知曉率及重視程度較低，只有39.8%的貧血患者進(jìn)行了紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療，27.1%患者進(jìn)行了鐵劑治療[2]。其中，有22.7%的患者在Hb低至70g/L時，才開始貧血治療。在這些接受貧血治療的ND?CKD患者中，只有8.2%的患者的Hb水平達(dá)到靶目標(biāo)值（110～120g/L），提示我國ND?CKD貧血治療不及時，且達(dá)標(biāo)率較低。而在所有ND?CKD貧血患者中，盡管鐵缺乏比例達(dá)37.0%，但只有27.1%患者接受了鐵劑治療，且在接受鐵劑治療的患者中只有7.5%接受更有效的靜脈補(bǔ)充治療，提示我國有待進(jìn)一步優(yōu)化ND?CKD貧血的治療方式[2]。
2011年上海市12家綜合醫(yī)院對接受腹膜透析治療至少3個月的262例患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，即便有94.78%的PD?CKD患者接受了貧血治療，但血紅蛋白（Hb）＜110g/L的比率仍高達(dá)59.14%，提示貧血治療應(yīng)盡早、足量[10]。
一項對2007?2014年維持性HD?CKD患者（n=517）的回顧性研究顯示，僅35.2%患者Hb值達(dá)標(biāo)（110～120g/L），患者Hb達(dá)標(biāo)率控制尚不理想[11]。透析齡、血全段甲狀旁腺素（iPTH）及血清白蛋白水平是影響維持性HD?CKD患者Hb達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素[11]。而維持性HD?CKD患者Hb未達(dá)標(biāo)將增加患者心腦血管死亡及全因死亡。
（六）貧血治療的獲益
1.改善患者生活質(zhì)量：2016年，一項匯總19項臨床研究共993例CKD患者的Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)回顧，分析了重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）治療ND?CKD患者的療效和不良事件發(fā)生率，結(jié)果顯示，相較于非rHuEPO治療的ND?CKD患者，rHuEPO治療不僅糾正了患者貧血，而且顯著改善了患者生活質(zhì)量和運(yùn)動能力，且未增加不良事件（高血壓、癲癇等）發(fā)生率及不良反應(yīng)停藥率[12]。
2.降低心血管疾病風(fēng)險：CKD貧血可導(dǎo)致左心室肥大，顯著增加心血管疾病的風(fēng)險，且與CKD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，據(jù)此推論糾正貧血可能改善心功能，進(jìn)而減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。
為驗證貧血治療對心功能改善的作用，Toblli等[13]在2015年開展了一項針對60例CKD缺鐵性貧血合并心臟功能衰竭患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，治療組患者接受連續(xù)5周的鐵劑治療（200mg/次，每周1次），另一組為安慰劑對照組，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑對照組，治療組患者慢性心力衰竭的癥狀得到顯著緩解，左心室收縮內(nèi)徑和舒張內(nèi)徑增加，左心室功能得到顯著改善。
與此同時，針對ND?CKD患者的CREATE、CHOIR、TREAT研究，以及針對HD?CKD患者的Normalhematocritcardiactrial研究結(jié)果顯示，采用ESAs完全糾正貧血（Hb＞130g/L）并不能帶來心血管獲益，因此更推薦適度糾正貧血，將血紅蛋白值維持在115～130g/L，以達(dá)到獲益與風(fēng)險之間的平衡[14-15]。
3.延緩腎衰竭進(jìn)程：一項針對日本279個醫(yī)療中心2434例ND?CKD患者應(yīng)用rHuEPO治療的回顧性研究（CO?JETStudy）顯示，用rHuEPO的患者從首診到進(jìn)入透析治療的時間為912d，而未用rHuEPO治療者為382d，提示ND?CKD患者應(yīng)用rHuEPO治療能延緩腎損害進(jìn)展[16]。
一項針對ND?CKD貧血患者（n=68）的回顧性分析也顯示，腎性貧血患者用ESAs治療可降低eGFR的下降速率[中位數(shù)從6.2降到4.0，單位：ml·min-1·(1.73m2)-1·年-1]，作者認(rèn)為ESAs可能發(fā)揮直接的腎保護(hù)作用，從而延緩CKD進(jìn)展[17]。綜上所述，無論是透析前CKD患者還是透析CKD患者，都需盡早進(jìn)行貧血篩查，并及時給予適當(dāng)?shù)呢氀委煟苑婪敦氀：Σ闹蝎@益。
三、慢性腎臟病貧血的診斷與評估
?。ㄒ唬┠I性貧血的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)
腎性貧血的定義：是各種腎臟病致腎功能下降時，腎臟紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血[18]。腎功能不全若伴發(fā)鐵缺乏、葉酸或維生素B12缺乏，或伴發(fā)消化道出血等失血情況時，也參與貧血的發(fā)生。
貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白＜130g/L，非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可診斷為貧血[15]。在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。
（二）評估腎性貧血的頻率
凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時應(yīng)及時測量Hb；測量頻率根據(jù)透析方式、有無貧血和紅細(xì)胞生成素治療情況而定，見圖1。
1.未開始接受透析治療的患者：無貧血者，CKD1～3期至少每年測量血紅蛋白1次，CKD4～5期至少每6個月測量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每3個月測量血紅蛋白1次。
2.腹膜透析患者：無貧血者，至少每3個月測量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每月測量血紅蛋白1次。
3.血液透析患者：無貧血者，至少每3個月測量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每月測量血紅蛋白1次。
4.使用紅細(xì)胞生成素治療的患者：初始治療階段，至少每月測量血紅蛋白1次；維持治療階段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次；血液透析患者，至少每月測量血紅蛋白1次。
（三）評估腎性貧血的實驗室指標(biāo)
1.血細(xì)胞計數(shù)：包括Hb濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及相關(guān)指標(biāo)檢測（包括平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量及平均血紅蛋白濃度）、白細(xì)胞計數(shù)和分類及血小板計數(shù)。
2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。
3.鐵儲備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。
4.未能明確貧血病因時，尚應(yīng)檢驗血清葉酸、維生素B12、糞便隱血，并做骨髓穿刺檢查等。
貧血的診斷主要依靠Hb測定，但同時需要考量其他指標(biāo)以評估貧血的嚴(yán)重程度，并與其他病因所致貧血進(jìn)行鑒別。
四、鐵劑治療
鐵是合成Hb的基本原料。流行病學(xué)及臨床試驗結(jié)果證實，CKD貧血患者經(jīng)常存在一定程度的鐵缺乏；鐵缺乏是導(dǎo)致ESAs治療反應(yīng)低下的主要原因[19-20]。CKD患者營養(yǎng)不良致鐵攝入減少，消化道出血、化驗抽血及HD患者管路失血致鐵丟失增加（HD患者每年約丟失1～2g元素鐵），這些因素都可引起絕對鐵缺乏；使用ESAs后超生理速度的紅細(xì)胞生成顯著增加了鐵的需求。此需求超過了儲存鐵的釋放能力及轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵轉(zhuǎn)輸?shù)焦撬璧哪芰?，?dǎo)致功能性鐵缺乏（相對鐵缺乏）[21]。此外炎性反應(yīng)狀態(tài)可誘導(dǎo)肝臟增加鐵調(diào)素合成，進(jìn)而抑制胃腸道鐵吸收及利用[22-23]。
因此CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)評估。若有絕對或相對鐵缺乏時，應(yīng)仔細(xì)尋找鐵缺乏原因，并根據(jù)患者的鐵狀態(tài)及時按需補(bǔ)鐵。有效的鐵劑補(bǔ)充，可以改善貧血，減少ESAs劑量，甚至有些輕度貧血患者不使用ESAs也能改善[18]。
（一）鐵狀態(tài)的評價指標(biāo)
臨床上常用血清鐵蛋白（SF）作為鐵儲存狀態(tài)指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵利用狀態(tài)指標(biāo)。需要注意的是，SF及TSAT的特異性均差，其檢驗結(jié)果受炎癥、營養(yǎng)不良等多種因素影響，因此對其檢驗結(jié)果一定要正確判讀，必要時輔以血清高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）及營養(yǎng)不良指標(biāo)檢驗來綜合判斷[24]。
有條件的單位還可以進(jìn)行低色素紅細(xì)胞百分比（正常值＜6%）及網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（正常值為＞29pg/cell）檢驗，來作為鐵利用狀態(tài)的評價指標(biāo)[25]。
?。ǘ╄F狀態(tài)評估頻率
ND?CKD患者至少每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次；PD?CKD患者至少每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次；HD?CKD患者至少每1～3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次[25]。
當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時、調(diào)整ESAs劑量時、有出血存在時、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時、有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況如合并炎癥時[15]。
需要注意的是，凡使用靜脈鐵劑的患者，必須在停用靜脈鐵劑1周后，才能取血做上述鐵狀態(tài)指標(biāo)檢測，否則檢驗結(jié)果將受用藥影響而失準(zhǔn)[24]。
?。ㄈ╄F劑的治療指征與用藥途徑（見圖2）[26]
1.對ND?CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤20%或（和）鐵蛋白≤100μg/L時需要補(bǔ)鐵?？蓢L試進(jìn)行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效或不耐受可以改用靜脈鐵劑治療。
非透析患者的補(bǔ)鐵途徑取決于鐵缺乏/貧血的嚴(yán)重程度、靜脈通道的建立、口服補(bǔ)鐵的治療反應(yīng)、口服鐵劑或靜脈鐵劑的治療耐受性以及患者依從度等。
2.對PD?CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤20%或（和）鐵蛋白≤100μg/L時需要補(bǔ)鐵。雖可先口服鐵劑，但其療效不如靜脈鐵劑治療。為此，若非保留靜脈通路備血液透析用，則推薦直接用靜脈鐵劑治療。
3.對HD?CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤20%或（和）鐵蛋白≤200μg/L時需要補(bǔ)鐵。推薦使用靜脈鐵劑治療。
（四）鐵劑的用法及用量
補(bǔ)鐵治療分為初始治療階段和維持治療階段。
1.鐵劑治療的目標(biāo)值范圍：ND?CKD和PD?CKD患者的目標(biāo)值范圍：20%＜TSAT＜50%，且100μg/L＜血清鐵蛋白＜500μg/L。HD?CKD患者的目標(biāo)值范圍：20%＜TSAT＜50%，且200μg/L＜血清鐵蛋白＜500μg/L。
2.口服補(bǔ)鐵：每日應(yīng)予元素鐵200mg，1～3個月后評價鐵狀態(tài)。
3.靜脈補(bǔ)鐵：（1）初始治療階段：一個療程的蔗糖鐵或右旋糖酐鐵的劑量常為1000mg（如100mg/次，每周3次）。一個療程完成后，鐵狀態(tài)尚未達(dá)標(biāo)，可以再重復(fù)治療一個療程[15]。（2）維持治療階段：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者鐵狀態(tài)、對鐵劑的反應(yīng)、血紅蛋白水平、ESAs用量、對ESAs的反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，每周平均需要蔗糖鐵或右旋糖酐鐵量約為50mg[25]。
?。ㄎ澹╄F劑治療注意事項
1.初次使用靜脈鐵劑治療時，必須按照產(chǎn)品說明書先做過敏試驗，無過敏反應(yīng)患者才可應(yīng)用。靜脈鐵劑輸注應(yīng)緩慢。首次輸注后要嚴(yán)密觀察患者1h。
2.要備好復(fù)蘇急救藥品；醫(yī)護(hù)人員要受過專業(yè)培訓(xùn)，能及時判斷及處理嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3.有全身活動性感染及嚴(yán)重肝病時，應(yīng)禁用靜脈鐵劑治療。
4.補(bǔ)充靜脈鐵劑應(yīng)防止鐵過載，它可導(dǎo)致內(nèi)臟含鐵血黃素沉積[27-28]。
五、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療
?。ㄒ唬┲委熐皽?zhǔn)備
1.接受ESAs治療前，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊（因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來的利與不良反應(yīng)造成的弊）。
2.接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。
3.對于既往有卒中史的患者，或CKD合并活動性惡性腫瘤的患者，尤其以治愈腫瘤作為治療目標(biāo)者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ESAs。
?。ǘ┲委煏r機(jī)[15]
1.ND?CKD患者：應(yīng)在Hb＜100g/L時啟動ESAs治療。
2.PD?CKD和HD?CKD患者：由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，為避免其Hb低于90g/L，應(yīng)在Hb＜100g/L即啟動ESAs治療。
?。ㄈ┲委煱心繕?biāo)
1.Hb治療目標(biāo)值為≥115g/L，但不推薦＞130g/L[14-15]。
2.依據(jù)患者年齡、透析方式及透析時間長短、ESAs治療時間長短以及是否并發(fā)其他疾病等情況，靶目標(biāo)值可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行個體化調(diào)整（常為110～120g/L）。
?。ㄋ模〦SAs初始劑量及用量調(diào)整（見圖3）
1.推薦根據(jù)患者的Hb水平、體重、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對于CKD透析和非透析患者，重組人紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為100～150U·kg-1·周-1，分2～3次注射，或10000U，每周1次[18]，皮下或靜脈給藥（非血液透析患者一般皆用皮下注射）。
2.初始ESAs治療的目標(biāo)是Hb每月增加10～20g/L，應(yīng)避免1個月內(nèi)Hb增幅超過20g/L。
3.ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測Hb水平1次。
4.應(yīng)根據(jù)患者的Hb水平、Hb變化速度、目前ESAs的使用劑量、ESAs治療反應(yīng)及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦ESAs治療1個月后再調(diào)整劑量。
如果Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可將紅細(xì)胞生成素的劑量增加，每次增加20U/kg，每周3次[15]；或10000U，每2周3次[29]。如果Hb升高且接近130g/L時，或在任意4周內(nèi)Hb水平升高超過20g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。
當(dāng)Hb水平達(dá)到目標(biāo)值范圍時，應(yīng)減少ESAs劑量，但不應(yīng)完全停止給藥。停止給予ESAs，尤其是長時間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標(biāo)范圍以下。約10%～20%CKD貧血患者對ESAs呈低反應(yīng)。若治療期間出現(xiàn)ESAs
低反應(yīng)性，其診斷和處理參見ESAs低反應(yīng)性的原因及處理。
?。ㄎ澹┯盟幫緩?/p>
1.接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量。
2.非透析患者和腹膜透析的患者居家治療時，建議皮下注射給藥。推薦采用預(yù)充式注射器注射，使用方便，并可減少污染[30]。
?。〦SAs低反應(yīng)性概念及處理
1.ESAs低反應(yīng)性概念及類型：按照患者體重計算的適量ESAs治療1個月后，Hb水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持Hb穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。
2.ESAs低反應(yīng)性的原因：最常見原因為鐵缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、脾功能亢進(jìn)、rHuEPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）等情況。
3.ESAs低反應(yīng)性的處理：（1）評估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療；（2）對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs低反應(yīng)性的患者，建議采用個體化方案進(jìn)行治療，并評估Hb下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險；（3）對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計算）的2倍。
?。ㄆ撸┎涣挤磻?yīng)[31]
1.高血壓：所有CKD患者都應(yīng)監(jiān)測血壓，尤其是初始接受rHuEPO治療時。出現(xiàn)高血壓可以服用降壓藥物控制，一般不需因高血壓而中斷或停止rHuEPO治療，除非出現(xiàn)難以控制的高血壓。
2.癲癇：應(yīng)用rHuEPO治療的患者，不需擔(dān)心癲癇發(fā)作或擔(dān)心癲癇發(fā)作頻率改變而限制患者活動。癲癇病史不是rHuEPO治療禁忌證。當(dāng)患者伴有不可控制的高血壓或體重增加過多時，應(yīng)防止治療過程中的癲癇發(fā)作。
3.透析通路血栓：使用rHuEPO后，隨紅細(xì)胞生成增多，血細(xì)胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成風(fēng)險。但是使用rHuEPO的血液透析患者，不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，不需增加對血管通路的檢測，亦不需增加肝素用量。
4.肌痛及輸液樣反應(yīng)：通常發(fā)生在應(yīng)用rHuEPO1～2h后，出現(xiàn)肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h，2周后可自行消失。癥狀較重者可給予非類固醇類抗炎藥治療。
5.rHuEPO抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：PRCA的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性嚴(yán)重貧血（Hb常以每周5～10g/L的速度下降），伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如（絕對計數(shù)常小于10000/μl）；外周血的血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常；骨髓幼紅胞系列顯著減少，甚至完全缺乏，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列增生正常；血清rHuEPO抗體檢測陽性。疑似或確診時應(yīng)停用任何種類的紅細(xì)胞生成素制劑，可試用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時輸血，最有效的治療是腎移植。
6.其他并發(fā)癥：偶有引起高血鉀的報道（發(fā)生率小于1%）；有促腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
六、輸血治療
1.輸血原則：（1）對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險。（2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險。
2.適應(yīng)證及注意事項：紅細(xì)胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法并參考患者具體情況來定，包括：已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。紅細(xì)胞成分輸血時應(yīng)遵從以下原則：（1）確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；（2）確定通過紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征，如果輸注紅細(xì)胞不能逆轉(zhuǎn)癥狀及體征，則不要輸血。
慢性貧血治療時，需要權(quán)衡紅細(xì)胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時可進(jìn)行紅細(xì)胞成分輸血治療：（1）ESAs治療無效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐藥）；（2）ESAs治療的風(fēng)險超過其治療獲益（如既往或現(xiàn)在患有惡性腫瘤，既往有卒中史）；（3）不能僅根據(jù)Hb的變化來判斷非急性貧血CKD患者是否需要輸血治療，而應(yīng)根據(jù)貧血所導(dǎo)致的癥狀來判斷。
注意事項：Hb≥100g/L時，不推薦輸血；患者Hb＜70g/L，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正，需要提高血液攜氧能力時應(yīng)考慮輸血；因紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，Hb＜60g/L，并伴有缺氧癥狀時可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時心率＞100次/min，活動后心率＞120次/min或出現(xiàn)奔馬律時可考慮輸血；高?；颊撸挲g＞65歲，合并心血管或呼吸道疾病患者）對貧血耐受性差，Hb＜80g/L時可考慮輸血；緊急情況下，當(dāng)輸
注紅細(xì)胞的利大于弊時，可考慮輸注紅細(xì)胞治療。這些情況包括：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者全身情況時（如急性出血、不穩(wěn)定性冠心?。?；術(shù)前需要快速糾正Hb水平時。
3.輸血相關(guān)風(fēng)險：包括溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、急性肺損傷、枸櫞酸鹽中毒和高鉀血癥、移植物抗宿主病、病毒傳播和血液污染等。因此我們提倡在衡量輸血與其他貧血治療方式的利弊之后，謹(jǐn)慎選擇輸血。
中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會腎性貧血診斷和治療共識專家組
專家組組長：余學(xué)清、諶貽璞
專家組成員（按姓名拼音字母順序排序）：蔡廣研、陳江華、陳孟華、陳曉農(nóng)、丁小強(qiáng)、付平、胡昭、李文歌、李雪梅、李英、李赟、廖蘊(yùn)華、林洪麗、劉必成、劉健、劉文虎、劉章鎖、婁探奇、萬建新、王莉、王力寧、王榮、徐鋼、查艷、趙景宏、趙明輝、周巧玲
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（收稿日期：2018?10?09）
（本文編輯：楊克魁）